PROSTAT KANSERİ
Prostat kanseri erkeklerde sık görülen kanserler arasındadır. Erken teşhis edildiğinde tedavi ile tam şifa gösteren bir hastalıktır. Kan tetkikinde baktığımız PSA (prostat spesifik antijen) prostata özgü bir tümör belirleyicisidir. 40 yaşından sonra altı ayda bir bakılmasını tavsiye ettiğimiz PSA prostat kanserinin erken yakalanmasında biz ürologlara yol göstermektedir. PSA yüksekliği veya makattan parmak ile yapılan prostat muayenesindeki şüpheli muayene bulgusu neticesinde ürolog prostat biyopsisi yapılmasına karar verir. Tanının konulması için biyopsiye ihtiyaç vardır. Prostat biyopsisi makattan ultrasonografi (TRUS – transrektal ultrasonografi) eşliğinde yapılır. Bu işlemde prostattan ultrasonografik görüş altında parçalar alınır. Bu parçalar patolog tarafından incelenir ve prostat kanseri tanısı konulur. Yüksek PSA değerleri, şüpheli muayene bulgusu veya görüntüleme tekniklerinin hiçbirisi tanıyı koydurmaz. Biyopsi yaptırmaktan korkan bir kısım hastalar başka teşhis yöntemleri kullanarak tanının konulmasını istemektedir. Ancak prostat kanseri tanısı sadece biyopside alınan parçaları inceleyen patoloji uzmanı tarafından yapılır. Dolayısıyla tanıyı koymak için biyopsi yapılması gerekmektedir.
PSA yüksekliğinin eşik değeri 4 ng/ml dir. Bu değerin üzerindeki rakamlar prostat kanseri açısından şüphelidir. Ancak ne bu değerin üzerinde olması yüzde yüz kanser olduğunu, ne de altında olması yüzde yüz kanser olmadığını göstermez. Yani bu rakamın altında kanser yakaladığımız vakalar olduğu gibi, bu rakamın çok üzerindeki değerlerde kanser tespit edemediğimiz vakalar da mevcuttur. İşte bu yüzden PSA değerleri sadece yol göstericidir, teşhis koydurucu değildir.
Erken teşhis neden önemlidir? Prostat kanseri tespit edildiğinde kanser prostatın içinde ise yani prostat dışına taşmamışsa tam tedavi edilebilir. Bu durumda hastanın yaşı ve genel durumu müsait ise radikal prostatektomi dediğimiz hastayı bu hastalıktan tamamen kurtaracak ameliyat yapılır. Bu ameliyat açık cerrahi, laparoskopik veya robotik yapılabilir. Bu üç teknikte de yapılan işlem ve alınan dokular aynıdır. Farklı olan şey açık cerrahide 6-7 cm lik bir kesi gerekirken laparoskopik yada robotik cerrahide 1 cm lik 5 veya 6 adet açılan deliklerden vücut içerisine gönderilen aletlerle ameliyat yapılmaktadır. Robotik ya da laparoskopik teknikle daha kozmetik bir görünüm sağlanmakta ayrıca hastanede kalış süresi de kısalmaktadır. BPH dediğimiz iyi huylu prostat büyümesinde yapılan ameliyattan farklı olarak bu ameliyatta prostatın kabuk kısmı da alınıp prostata ait doku bırakılmadığı gibi seminal vezikül dediğimiz meni keseleri ve komşu lenf bezleri de temizlenir. Burada görüldüğü gibi hem cerrahi hem de medikal tedavisi tamamen farklı olduğundan prostat içerisinde kanserli bir odak olup olmadığı yapılması düşünülen tedaviden önce mutlaka tespit edilmelidir. Radikal prostatektomi ameliyatından sonra hastada artık meni gelmez. Çünkü bu ameliyatta meni yolları bağlanarak kesilir. Ameliyattan sonraki bir diğer sorun erektil disfonksiyon yada empotans dediğimiz sertleşme sorunudur. Ameliyatta sinir koruyucu teknik kullanılırsa hastada erektil disfonksiyon gelişmez. Ancak şu unutulmamalıdır ki sinir koruyucu teknik de geride tümör dokusu bırakma ihtimali artmaktadır. Ameliyattan sonra diğer bir problem ise inkontinans dediğimiz idrar kaçırma konusudur. Bir çok hasta için bu bir kabustur ve hayat kalitesini tamamen bozan bir durumdur. Hatta kimi hastalar kanserle beraber yaşamayı idrar kaçırmaya tercih etmektedirler. Ancak idrarı tutan mekanizma olan eksternal sfinktere zarar vermeden iyi yapılan bir cerrahide hasta ya idrar kaçırmaz ya da kaçırsa bile bir süre sonra idrar kaçırması durur.
Bazen hastada prostat kanserine ait hiçbir bulgu tespit edilemez ve iyi huylu prostat büyümesi olduğu düşünülüp TUR-P, Plazmakinetik TUR-P, greenlight lazer veya ameliyat teknikleri kullanılarak ameliyat edilir. Ameliyatta çıkarılan parçalar mutlaka patologa gönderilir ve incelettirilir. Nadir de olsa bu parçalardan da prostat içerisinde prostat kanseri olduğu ortaya çıkabilir. Böyle durumda da tedavide izlenecek bundan sonraki yol yukarıda bahsettiğim şekilde makattan prostat biyopsisi yapılıp kanser tespit edildikten sonraki yol gibidir. Greenlight lazer tedavisinin yüksek maliyetinin yanında diğer bir olumsuz yanı da dokuyu buharlaştırarak tedavi ettiği için patologa gönderilebilecek dokunun olmamasıdır. Dolayısıyla hastanın prostatında kanser olsa bile bunun teşhisi mümkün olmamaktadır. BPH ameliyatında prostatın kabuk kısmı bırakıldığından geride kanser dokusu bırakılmış olsa da ameliyat greenlight lazer tedavisi ile yapılmışsa kanser teşhisi konulamayacaktır.
Halk arasındaki yaygın yanlış bir inanış ile lazer tedavisinin en iyi tedavi olduğu zannedilmekte hatta bazı hastalar bu yüzden prostat kanserlerinin bile lazer ile tedavi edilmesini istemektedirler. Prostat kanserinin tedavisinde biraz önce bahsettiğim gibi lazer tedavisinin yeri olmadığı gibi iyi huylu prostat büyümesinin tedavisinde de en iyi tedavi değildir, sadece cerrahi tedavi seçeneklerinden birisidir.
Kanser tespit edildikten sonraki aşama tedavi seçeneğini belirlemede çok önemli bir kriter olan kanserin prostat dışına çıkıp çıkmadığının, lokal veya uzak yayılım yapıp yapmadığının tespit edilmesidir. Bunun için x-ray filmleri, ultrasonografi, tomografi, kemik sintigrafisi veya MR gibi görüntüleme tekniklerinden yararlanılır.
Kanser sadece prostat içerisinde, hasta yaşı ve genel durumu da uygun ise yukarıda bahsettiğim tedavi olan radikal prostatektomi yapılır. Bu tedavi hastayı mevcut hastalığından tamamen kurtaran bir tedavidir. Ancak hastalık prostat dışına çıkmış lokal veya uzak yayılım yapmış (metastaz) ise hasta radikal ameliyat şansını yitirmiştir. Bu durumda palyatif tedavilerden uygun olan seçilmelidir. Bu tedavilerle hastalık bir süreliğine durdurulur veya hastalığın ilerlemesi yavaşlatılır.
Prostat kanserinin varlığını sürdürmesi ve ilerlemesi için erkeklik hormonuna (testosteron) ihtiyacı vardır. Testosteronun kandaki seviyesi ya hormon kaynağını (testisler) yok ederek sıfıra yakın değerlere indirilir ya da hormon vücutta etkisiz hale getirilir. Bu tedavinin en etkili olduğu dönem tedaviye başlanılan ilk 18 aydır. Erkeklik hormonlarının vücuttaki en büyük kaynağı (%95) testislerdir. Diğer bir kaynak ise böbrek üstü bezleridir. Bu yüzden bu aşamada en etkin tedavi testislerin içinin boşaltılması (subkapsüler orşiektomi) ameliyatıdır. Ancak bazı hastalar radikal prostatektomiye göre çok daha küçük bir cerrahi işlem olan bu ameliyatı istemeyebilir ya da mevcut diğer hastalıklarından dolayı bu ameliyatı da kaldıramayacak durumda olabilirler. Bu durumda diğer bir seçenek testis kaynaklı testosteron hormonlarının her ay ya da üç ayda bir yapılan iğne tedavileri ile durdurulmasıdır. Bu durumda da hasta cerrahinin olası komplikasyonlarından veya riskinden korunmuş olsa da iğne tedavisinin yan etkilerine maruz kalacaktır. Testislerin içinin boşaltılması ya da iğne ile testis kaynaklı erkeklik hormonlarının etkisizleştirme tedavisinin yanında böbrek üstü kaynaklı erkeklik hormonlarını da etkisizleştirmek için ağızdan alınması gereken bir diğer ilaca da gerek vardır. Hem iğne grubunun hem de ilaç grubunun piyasada çok çeşitli örnekleri mevcuttur. Hastayı takip eden üroloji uzmanı hastanın genel durumuna ve vücut yapısına göre uygun bir tedaviyi seçer.
Yukarıda bahsettiğim iğne ve ilaç tedavisi bir süre sonra etki etmemeye başlayacaktır. Çünkü bir süre sonra prostat kanseri artık erkeklik hormonunun olmadığı ortamda da çoğalmaya devam edecektir. Bu aşamaya gelindiği PSA nın yükselmesinden anlaşılır. Bu tümöre artık hormon refrakter yada hormona dirençli prostat kanseri ismi verilmektedir. Bundan sonra ise artık yapılacak tedavi kemoterapidir. Kemoterapi ilaçları da palyatif tedavinin bir parçasıdır. Yani gidişatı yavaşlatan ilaçlardır. Bu ilaçlarla hiçbir zaman tam kür elde edilemez. Ayrıca bu ilaçların yan etkileri çoktur. Genel durumu bozuk düşkün hastalara bu tedavi verildiği zaman hasta hastalıktan değil de kemoterapiden kaybedilebilmektedir. Hasta bu tedaviden fayda görse bile bu faydanın sağladığı sürvi (hayatta kalma süresi) artımı aylarla ifade edilmektedir. Hiçbir zaman sürviyi yıl süresinde uzatamamaktadır. Bu yüzden birçok ürolog hastaya hormon refrakter aşamaya gelmiş prostat kanserli hastaya kemoterapi verilmesi konusunda çok istekli değildir.
Radyoterapi dediğimiz ışın tedavisinin prostat kanserindeki yeri nedir?
Radikal prostatektomi gerektiren hastalarda, mevcut diğer hastalıklardan dolayı cerrahinin yapılamadığı durumlarda veya hastanın cerrahiyi istememesi durumunda radyoterapi bir diğer tedavi seçeneğidir. Radyoterapi, bu tedaviyi uygulayan bazı hekimlere göre radikal tedavi yerine geçtiği iddia edilse de bu tedavi bir palyatif tedavidir. Hiçbir zaman radikal prostatektominin yerine geçemez. Radyoterapiye maruz kalan komşu organların da etkilenmesinden ve birçok komplikasyona sebep olmasından dolayı radyoterapi cihazları geliştirilip sadece prostat üzerine ışınlama yapan cihazlar ve teknikler geliştirilmiştir. Ancak komplikasyonları sıfırlanmamış sadece azaltılmıştır. Bu komplikasyonlardan en çok görüleni radyasyon sistiti (idrar torbasının iç tabakasının iltihabı) ve radyasyon rektiti (kalın bağırsağın son kısmının iltihabı) dir. Bu iki komplikasyon hastanın hayat kalitesini düşürmekte, idrar yapma ve dışkılama bir kabusa dönüşmektedir. Radyoterapi tedavisine başlandığında bir süre sonra PSA sıfırlı rakamlara inmekte, bu durum hasta ve yakınlarında rahatlamaya sebep olmakta ancak birkaç yıl içinde PSA tekrar yükselmeye başlamakta yani hastalık nüks etmeye başlamaktadır.
Yukarıda anlattığım tedaviler kombine halde, ayrı ayrı veya biri diğerinin ardından yapılabilmektedir. Buna karar verecek olan hastayı takip eden üroloji uzmanıdır. Tedavi aşamasında bizlere yol gösterici kabul edilen en önemli tetkik kandaki PSA değerleridir. Yani PSA sadece kanser taramasında değil tedavinin takibinde de bizlere yol gösterici çok önemli bir markırdır.
Daha fazla bilgi için:
http://www.dailymotion.com/video/x1so7fd_prostat-ve-tedavisi-doc-dr-mete-kilciler_school
[email protected]
[email protected]
Profösör Doktor Mete Kilciler
Üroloji Uzmanı
Medicalpark Bursa Hastanesi