BÖBREK TÜMÖRLERİ ve TEDAVİSİ
Böbrekler karın arkasındaki boşluğun üst kısımlarında sağ ve solda yerleşmiş fasülye şeklinde, yaklaşık 150 gram ağırlığında, 12x6x3 cm ebatlarında organlarımızdır. Görevleri vücutta oluşmuş zehirli maddeleri idrarla beraber atmak, vücuttaki su ve elektrolit dengesini sağlayan bir organımızdır. Böbrek fonksiyon bozukluğuna kronik böbrek yetmezliği denir. Tedavi edilmez ise hasta yaşamını yitirir. Bu durumda tedavi diyaliz yada böbrek naklidir.
Böbreğin kötü huylu tümörleri ikiye ayrılır. İdrarı yapan kısmından gelişen böbrek hücreli kanser ve böbreğin havuzcuk kısmından kaynaklanan değişici epitel hücreli kanserlerdir. Böbreğin kötü huylu kanserlerinin çoğunu böbrek hücreli kanser oluşturur. Değişici epitel hücreli kanserler, mesane kanserinin böbreğin havuzcuk kısmında yada üreter dediğimiz idrar yolundan gelişmiş kanser tipindendir. Mikroskopik olarak mesane kanseri ile aynıdır ve mesane kanserinin özelliklerini gösterir.
Adenom, onkositom, anjiyomyolipom kanser olmayan iyi huylu böbrek tümörleridir. Böbreğin iyi huylu tümörleri çok nadirdir. Ancak kesin tanı konulana kadar böbrekte görülen kitleler kanser olarak kabul edilmelidir.
Böbrekte tesadüfi olarak en sık rastlanan kitleler böbrek kistleridir. 50 yaşın üzerinde her üç kişiden birisinde basit böbrek kistleri görülebilir. Bu basit kistler kanser değillerdir ve kanserleşmezler. Ancak bazı böbrek kanserleri kistik kanser şeklinde başlayabilir yada sonradan kistik hale gelebilirler. Kistin tomografideki görüntülerini inceleyerek basit kist yada kanserli kist olduğunu anlarız. Bu şekilde basit kist ise takip edilir, kanserli bir kist görüntüsü varsa ameliyat edilir.
Böbrek kanseri tanısı için tıp kitaplarında klasik üçlü olarak bilinen idrarda kanama, yan ağrısı ve ele gelen şişlik vakaların ancak %10-15 inde görülür. Vakaların çoğunluğu başka nedenlerle yapılan görüntüleme yöntemlerinde tesadüfen tespit edilir. Böbrek kanserlerinin %75 i tesadüfen tespit edilir. Genelde ultrasonografi ile tespit edilen solid kitle mr ve tomografi ile daha ayrıntılı değerlendirilir. Hastaların daha az kısmında tümörün büyüyüp basıya bağlı yada metastaza bağlı semptomları ile karşımıza çıkar.
Böbrek kanserleri ürogenital kanserler içerisinde prostat ve mesane kanserinden sonra 3. Sıklıkta görülen tümörlerdir. Böbrek kanserleri tüm yetişkin kanserlerin %3’ünü oluşturur. Erkeklerde kadınlara göre iki kat daha fazla görülür. 50-60 yaş arası en çok görüldüğü dönemdir. Gelişmiş ve endüstrileşmiş ülkelerde daha sık görülür. Dünyada her yıl 100 binden fazla insan böbrek kanseri nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Dünyada son on yılda böbrek kanseri görülme sıklığı artmıştır ve artmaya da devam etmektedir. Buna rağmen böbrek kanserinden ölüm oranı gelişen teknoloji ve gelişen tıp sayesinde düşmüş ve düşmeye de devam etmektedir.
Böbrek kanseri çok sinsi seyreden bir hastalıktır. Hiçbir şikayet yapmadan büyük hacimlere ulaşabilir. Büyük hacimlere ulaştığı zaman kitle, yan ağrısı ve kanlı idrar yapma klasik kitaplarda yazan üçlü böbrek kanseri semptom triyadıdır. Eskiden bu şekilde fizik muayene bulguları olurdu. Çünkü hastalık çok ileri hale geldiği zaman tespit edilebilirdi. Ancak gelişen teknoloji, insanların bilinçlenmesi, tarama tetkiklerinin artması, check up programlarının artması ile hastalık çok erken halde tespit edilebilmektedir. Bu yüzden böbrek kanseri gelişen hastalarda artık bu şikayetleri görmüyoruz. Çünkü böbrek tümörleri artık küçük hacimde iken tesadüfen yakalanmaktadır. Bu yüzden böbrek tümöründen şüphelenmek için hastada bir semptom ve şikayet olması gerekmiyor.
Sigara içimi, obezite ve hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz tedavisi gören hastalar, fenasetin içeren ağrı kesiciler, asbest ve kadmiyum işinde çalışanlar, ailesel yatkınlığı olanlar böbrek kanserinin sebepleridir. Hemodiyaliz gören hastalarda 8-10 yıl geçtikten sonra bu risk ortaya çıkabilir. Genetik geçişli böbrek kanserleri tuberoskleroz ve von-hippel lindau hastalığı gibi hastalıklarla beraber bulunur. Ancak genetik geçişli hastalıklar çok sık görülmez, tüm böbrek kanserlerinin %5 ini geçmez. Genetik geçişli hastalıklara bağlı böbrek kanserleri 40 yaşından önce başlayabilir ve her iki böbreği tutabilir, aynı böbreğin değişik yerlerinde birden çok odaklarda başlayabilir. Böyle böbrek tümörü tespit edilenlerde genetik geçişli hastalıklar yönünden hasta araştırılmalıdır. Bu tip tümörler daha agresifdir ve seyirleri daha kötüdür bu tip tümörlerde mümkünse parsiyel nefrektomi yapılmalıdır.
Böbrek tümörleri sinsi büyüyen tümörlerdir. Büyük hacimlere ulaşana kadar hiçbir bulgu vermeyebilir. Tümör hacminin büyük olduğu böbrek tümörlerinde paraneoplastik sendrom denilen bir sendrom yapabilme özelliğine sahiptir. Büyümüş tümör hacmi fizyolojik işlevi olan hormon benzeri maddeler üretip bu maddeleri kana vererek vücutta bu maddelere bağlı değişikliklere sebep olabilirler. Bunlar kanda kalsiyumun aşırı artması, kansızlık veya kan hücrelerinde aşırı artış, metastaz olmadan karaciğerin fonksiyonlarında bozulma başlıcalarıdır. Bazen böbrek tümörü bu hastalıkların sebebini araştırırken ortaya çıkabilmektedir. Böbrek kanserinin diğer bir özelliği böbrek toplardamarına, oradan vücudun ana toplardamarına hatta daha da büyüyerek kalbin sağ odasına kadar ilerleyen tümör trombüsü dediğimiz tümör pıhtısı yapabilme özelliğine sahiptir.
Çocuklarda da böbreğin kötü huylu tümörü görülebilir. Bu tümörlere Wilms tümörü veya nefroblastom adı verilir. Cinsi, büyüklerde görülen böbrek tümörlerinden farklıdır. En sık görüldüğü yaş 2-4 yaş arasıdır.
Böbrek kanserleri en sık akciğere yayılım yapar. Tümör hacmi büyüdükçe metastaz yapma riski artar. Akciğer, bölgesel lenf bezleri, karaciğer, beyin ve kemikler böbrek kanserinin metastaz bölgeleridir. Ancak böbrek kanserinin bir özelliği de nefrektomi yapılsa bile hiç beklenmedik zamanlarda hiç beklenmedik bir organda metastaz potansiyelinin her zaman olmasıdır. Diğer kanserlerde tedaviden sonra hasta hastalık belirtisi olmadan 5 yıl geçirdiği zaman artık hastalıktan kurtulduğu düşünülür. Ancak böbrek kanserleri için farklıdır. 20 yıl hastalıksız geçen bir süreden sonra hiç tahmin edilmeyen ve beklenmeyen bir organda metastaz çıkabilir.
Böbrek tümörlerinde diğer organ tümörlerinde olduğu gibi biyopsinin yeri yoktur. Ancak sınırlı ve radyolojik olarak tam tanı koyulamayan vakalarda yapılabilir. Kanser tanısı tomografi veya MR da görünen görüntüye göre konulur.
Böbrek kanseri doğal seyrine bırakılırsa ölümcül bir hastalıktır. Ancak tarama testlerinin yaygınlaşması ve check up protokolleri ile hastalık erken tespit edilmekte ve cerrahi ile hastalar tam şifa bulmaktadırlar.
Böbrek kanserinin tek tedavisi cerrahidir. Cerrahinin şekli tümörün büyüklüğü ve lokalizasyonuna bağlıdır. Büyük tümörlerde böbrek tamamen çıkarılır. Bu ameliyata radikal nefrektomi ameliyatı denilir. Küçük tümörlerde ve yerleşim yeri uygun olan tümörlerde sadece tümörlü bölge çıkarılır ve böbreğin geri kalan kısmı bırakılır. Bu ameliyata parsiyel nefrektomi denilir. Her iki ameliyatta açık, laparoskopik ve robotik olarak yapılabilir. Bu hastanın genel durumuna ve cerrahın tecrübesine bağlıdır.
Cerrahi tedavi sonucunda çıkarılan materyal patolojiye gönderilir. Çıkarılan parça incelenerek kanserin tipi ve evresi belirlenir. Bu tipe göre hastaya başka tedavi yapılıp yapılmayacağı ve kontrollerin ne sıklıkta yapılması gerektiği hakkında bilgi verir.
Hastalığın evreleri şunlardır:
Evre 1 de tümör 7 cm çapında veya daha küçüktür. Diğer organlarda tutulum yoktur
Evre 2 de kanser 7 cm den büyüktür ancak böbrek içinde sınırlıdır. Diğer organlarda tutulum yoktur
Evre 3 de kanser bölgesel olarak yayılmıştır. Böbrek üstü bezine, böbrek toplar damarına, bölgesel lenf bezlerine yayılmıştır. Uzak organlara gidememiştir. Bu evrede tümör her boyutta olabilir.
Evre 4 de kanser artık başka uzak organlara yayılmıştır. Akciğer, kemik, karaciğer, beyin e metastaz olur.
Ameliyattan önce bu evreleme radyolojik tetkiklerle yapılırsa klinik evreleme
Ameliyattan sonra bu evreleme patolojik incelemeye göre yapılırsa patolojik evreleme ismi verilir.
Tümör hücrelerinin saldırganlığını gösteren derecelendirme sistemi de mevcuttur. Buna Fuhrman derecelendirme sistemi denilir. Bu sistemde tümör hücreleri 1 den 4 e kadar grade lendirilir. En az saldırgan hücre tipi grade I, en fazla saldırgan hücre tipi ise grade IV dür.
Böbrek tümörlerinde diğer tümörlerde olduğu gibi kemoterapi ve radyoterapi etkili değildir tedavide bunların yeri yoktur. Ameliyatı kaldıramayacak hastalarda ve seçilmiş hastalarda radyofrekans ablasyon, kriyoterapi diğer bir tedavi seçenekleridir.
Eğer hastanın genel durumu iyi ise bu hastalarda da böbrek alınmalıdır, ancak burada böbreğin alınması hastayı hastalıktan kurtarmaz sadece sürviyi artırır. Buradaki amaç kanserin dağıldığı pirimer odağın vücuttan atılmasıdır. Bu sayede metastazlardaki büyümenin de yavaşlayacağı ve bu sayede sürviyi artıracağına inanılmaktadır.
Ayrıca bu hastalarda sadece semptomları azaltmaya yönelik hormon tedavisi (progesteron), vücut direncini artırıcı tedavi interferon ve interlökin II kullanılmaktadır. Bu tedavilerin yan etkileri çok fazladır. Hasta sürvisini sadece ortalama 3 ay artırdığı bildirilmektedir. Ayrıca çok pahalı tedavilerdir. Yan etkileri, hastanın genel durumu göz önüne alınarak yarar zarar oranı iyi değerlendirilerek bu hastalara bu tedaviler verilebilir.
Havuzcuk kısmından gelişen tümörlerin tedavisi tümör büyükse nefroüreterektomi dediğimiz böbreğin ve üreter dediğimiz böbrek ile mesane arasındaki idrar yolunun çıkarılması şeklinde yapılır. Daha küçük tömürlerde ise endoskopik olarak böbreğin havuzcuk kısmına girilerek lazer ile tümörün yakılması şeklinde yapılır.
Böbrek alındıktan sonra kalan tek böbrek hastada herhangi bir şikayete sebep olmaz, hayat kalitesini azaltmaz veya hayatında kısalmaya sebep olmaz. Kaldı ki tek böbrekli doğan bir çok insan vardır. Bunlar tek böbrekli olduğunu bile bilmeden normal iki böbrekli insanlar gibi yaşarlar. Hastaya ameliyattan sonra tümör takibi yapılırken aynı zamanda periyodik aralıklarla kalan böbreğinin fonksiyonları üroloji uzmanı tarafından takip edilmelidir. Kalan böbreğini koruması için bilgilendirilmelidir.
Kronik böbrek yetmezliğinin en önemli sebebi hipertansiyondur. Bu hastalarda tansiyon kesinlikle yükselmemelidir. Yüksek tansiyon bu böbreğin fonksiyonlarının bitmesine ve hastanın diyaliz hastası olmasına sebep olur. Tansiyon ilacı kullanıyorsa düzenli olarak alması, kullanmıyor ise uygun bir tansiyon ilacı başlanması gerekir. Evinde de kendi tansiyonuna bakabileceği bir tansiyon aleti bulundurması ve sık sık tansiyonuna bakması gerekir. Bunun yanında gereksiz ve böbreğe zarar veren ilaçlardan kaçınması gerekir. İlaç kullanması gerektiği zaman, bu ilaçların kalan böbreğine zararlı olup olmadığını ameliyatını yapan doktoruna danışması gerekir. Diyabetli ise ilaçlarını düzenli kullanması ve kan şekeri değerlerine sık sık bakması gereklidir. Diyabetli değilse kontrollerde böbrek fonksiyonları ile beraber açlık kan şekeri seviyelerine de bakılması gerekir.
Takip için hastalar ameliyattan sonra ilk yıl üç ayda bir daha sonra altı ayda bir üroloji uzmanına gelmesi gereklidir.
Sonuçta böbrek kanseri çok sinsi seyreden bir hastalıktır. Hiçbir bulgu vermeden hiçbir şikayet yapmadan büyük boyutlara ulaşabilen bir tümör cinsidir. Erken yakalandığı zaman hasta bu hastalıktan tamamen kurtarılabilir. Bu hastalığın tek tedavisi üroloji uzmanı tarafından tümörün büyüklüğüne göre böbreğin tamamının veya bir kısmının ameliyatla alınmasıdır. Böbrek kanserleri için alternatif tedavi veya bitki tedavi diye bir şey yoktur. Bunlar tedavi değildir. Bunlarla tedavi olduğunu zannedenler zaman kaybederler, bu sürede tümör büyür ve başka organlara sıçrar, hastanın tam şifa bulması imkansız hale gelir.
Prof. Dr. Mete Kilciler
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi
VM Medicalpark Bursa Hastanesi
Üroloji Uzmanı
0.538.6920596